El Proceso de los 5 ¿Por qué?
Cuando ocurre un incidente o un accidente en nuestro lugar de trabajo ¿Qué hacemos para corregir el problema? El conocido como “Proceso de los 5 ¿Por qué?” es una metodología común para identificar las causas del incidente. Pero ¿Qué hacemos si ésta técnica solo presenta síntomas más que solo las reales causas raíz? Ahora se presentará un método útil para llevar el análisis más allá de los 5 ¿Por qué? Presentando una estructura lógica para llegar al fondo de cualquier incidente o accidente en nuestro lugar de trabajo.
El proceso de los 5 ¿Por qué?
Veamos el proceso con un escenario. En una mina instalada en el norte de Queensland, un tren de carga se encuentra inactivo en las vías. Por alguna razón, el tren no puede ser cargado con carbón, y está causando un costoso paro en las instalaciones mineras. El operador de la mina necesita saber el motivo que está bloqueando el procedimiento normal de carga.
Un punto de partida podría ser correr el proceso de los 5 ¿Por qué?, por lo que comienzas a realizar las preguntas (Típicamente, al menos 5) acerca de lo que está pasando:
- ¿Por qué el tren no ha sido cargado? Porque la banda transportadora no está trabajando.
- ¿Por qué la banda transportadora no está trabajando? Porque el motor que acciona la polea ha fallado.
- ¿Por qué el motor que acciona la polea ha fallado? Porque se presentó una sobrecarga en el motor.
- ¿Por qué se presentó la sobrecarga en el motor? Porque el mecanismo principal se dañó con la fricción.
- ¿Por qué el mecanismo principal se dañó con la fricción? Porque no se había lubricado.
Realizando estas simples cinco preguntas, el operador de la mina llega a una solución tangible: asegurarse de que el motor esté siempre lubricado. Como este simple ejemplo demuestra, el proceso de los 5 ¿Por qué? Puede potencialmente ser suficiente como una forma simple de análisis de causa-raíz, y quizás no requerir una mayor investigación.
Sin embargo, mientras que los investigadores podrían utilizar el proceso de los 5 ¿Por qué? Como punto de partida, pronto veremos la necesidad de realizar investigación ulterior.
Un buen primer análisis, pero ¿Es suficiente?
En algunos casos, la naturaleza lineal de los 5 ¿Por qué? Puede ocasionar que la gente brinque a las conclusiones y falle en encontrar la verdadera causa o causas raíz de un incidente o accidente. Mientras que esta técnica puede ser utilizada de manera exitosa para investigaciones muy básicas, tiene limitaciones de las cuales los investigadores deben estar conscientes antes de utilizarla.
Las limitaciones del proceso de los 5 ¿Por qué? Incluyen (Pero no se limitan a):
- Tendencia a detener los síntomas más que encontrar el nivel más profundo de causa-raíz.
- Inhabilidad para ir más allá del conocimiento actual del equipo investigador (No puedes encontrar causas para cuestiones que actualmente desconoces).
- Falta de soporte para auxiliar al equipo investigador acerca de preguntar los adecuados ¿Por qué?
- Los resultados no son repetibles (Personas diferentes frecuentemente encuentran diferentes causas-raíz para el mismo problema).
- Se pueden presentar ramificaciones (Indicando que se puede requerir un análisis más profundo para encontrar la causa-raíz).
Dado que el proceso de los 5 ¿Por qué? puede ser insuficiente ¿Qué sigue? ¿Qué debe hacer el equipo investigador cuando se necesita una investigación más estructurada y minuciosa? Si el proceso actual no nos proporciona las respuestas correctas, entonces podría ser pertinente utilizar los siguientes pasos para una investigación más rigurosa de un incidente o un accidente. Intentemos esto lo más pronto posible, en particular, el primer paso.
- Recolectar más información.
- Ensamblar un equipo.
- Realizar el análisis de causa-raíz.
- Implantar la solución (Acciones correctivas).
- Medir la efectividad de las acciones correctivas.
- Anunciar el resultado.
- Recolectar más información
Sin la información correcta, las suposiciones y conjeturas pueden llevarnos por el camino incorrecto en la comprensión de un problema, y no entregarán certeza en los resultados de las acciones correctivas. Para entender realmente un problema, necesitamos la evidencia suficiente, y la necesitamos lo más pronto posible.
Tan pronto como identifiquemos que el proceso de los 5 ¿Por qué? no es suficiente para resolver un incidente, debemos detonar una búsqueda urgente de más información. Asignemos la tarea de recolectar tanta información relacionada con el incidente como sea posible. Es simple, mientras más información tengamos, mejor análisis realizaremos. Actuando con rapidez, la calidad y cantidad de la información que recolectemos debe ser consistente. Un retraso en horas (O aún peor, días) impactará de manera negativa en la calidad de la información que reunamos, y en consecuencia, el subsecuente análisis puede estar obstaculizado.
Protejan su información acordonando el área, no permitan que nadie toque o interfiera con evidencia importante. Obtengan declaraciones de cualquiera que haya visto o hecho algo relacionado con el problema. Un retraso en obtener las declaraciones permite a la gente pensar y racionalizar lo que observaron. La información en las declaraciones puede cambiar subsecuentemente y la gente difícilmente se ceñirá a los hechos o será capaz de reconocer los cambios realizados a partir de lo que observaron en un principio.
Recomendaciones:
- Actuar rápidamente para obtener la mayor información posible.
- Entre más evidencia recolectemos, mejor.
- Asignar a una persona la tarea de recolectar evidencia.
- No desechemos evidencia cuando limpiemos después de un incidente, aseguremos su resguardo.
- Ensamblar un equipo.
El equipo debe estar disponible por un periodo significativo de tiempo, así que necesitaremos respaldo de la alta dirección. Tengamos a la gente correcta junta (Gente con conocimiento y experiencia para ayudar a entender el problema).
El ensamble del equipo puede tomar unos días, pero es importante realizar esta tarea. Sin la gente correcta, a la investigación le faltarán detalles específicos que necesitamos (Resultando un reporte más genérico, el cual podría parecerse más a un AMEF que enlista todas las causas posibles sin una percepción real de las causas-raíz). Con el personal correcto a bordo, el análisis será lo suficientemente profundo para llegar a una solución factible.
¿A quién necesitamos? Queremos personas que proporcionen experiencia a través de diferentes (Y relevantes) posiciones y con conocimiento directo del incidente. Seleccionemos personas con mente abierta dispuesta a escuchar, contribuir y apoyar con la investigación. Esas personas deben poseer comprensión específica y relevante del incidente (Esto nos ayudará a llegar a una solución específica).
Asignar un coordinador con las habilidades y experiencia que sea eficiente para controlar el grupo y mantener la investigación en curso (Sin prejuicios). Ser cauteloso al momento de seleccionar a un experto en la materia, ya que podría dirigir al grupo en una dirección particular.
Recomendaciones:
- Obtener el apoyo de la alta dirección para conformar un equipo con la competencia necesaria, el tiempo que se necesite.
- Seleccionar un coordinador con la competencia necesaria (Habilidades y experiencia).
- El número de miembros en el equipo investigador debe reflejar la complejidad del incidente.
- Podría necesitarse la incorporación al equipo de un experto independiente.
- Realizar el análisis de causa-raíz.
Durante el análisis de causa-raíz, el coordinador debe incluir toda la información posible, realizar todas las preguntas necesarias, y seguir todas las vías que lleven a las conclusiones lógicas.
El objetivo es realizar el análisis de causa-raíz tan pronto como sea posible después de que el incidente se presentó (Esto dado que la información está fresca en la mente del personal involucrado y permanece sin contaminar). Designar un tiempo y lugar para la investigación, tan pronto como el grupo requerido lo crea conveniente. Entonces, una vez el grupo se reúna, hay que establecer reglas básicas acerca de respetar las opiniones de otros y alentar el diálogo abierto.
La primera tarea en un análisis de causa-raíz es definir el problema. Agreguemos contexto al problema incluyendo información acerca de cuándo y dónde se presentó, y articular claramente el significado del problema. Esto determinará la asignación de tiempo y recursos para resolverlo (Y es en realidad un inicio importante). Al final del día, constituirá también el caso a presentar a la alta dirección para la aprobación de las recomendaciones.
Así, podemos crear el diagrama causa-efecto. Recolectar información de todo el personal presente en el cuarto y organizarla de forma lógica de acuerdo al proceso que estamos utilizando. Con el auxilio del grupo, obtendremos una imagen clara del problema que tenemos en las manos. Al mismo tiempo, veremos qué es lo que desconocemos (Y en consecuencia, que requiere una investigación más profunda).
El uso del diagrama causa-efecto nos ayuda en la búsqueda de soluciones. Si podemos eliminar una causa, se rompe el vínculo entre las causas y el efecto no va a suceder. Al eliminar una causa podemos demostrar al equipo el efecto que tendrá al referirse al diagrama causa-efecto.
Si concluimos con un gran número de posibles soluciones, consideremos como alcanzar el resultado deseado en la menor cantidad de tiempo, esfuerzo y/o dinero. Prioricemos nuestras opciones e implantemos las mejores de ellas. Establezcamos criterios para que podamos emitir un juicio objetivo y nos proporcione las mejores soluciones.
Recomendaciones:
- Sigue el proceso de análisis de causa-raíz.
- Si no se cuenta con un experto en la materia, no pretender ser uno.
- El trabajo en equipo es la clave, valora las contribuciones de todos los participantes.
- Sigue cuestionando el ¿por qué? o ¿Causado por? Tanto como sea posible.
- No concluyas demasiado pronto tu cuestionamiento.
- Implanta las soluciones (Acciones Correctivas)
Hay que ser claro acerca de quién es el responsable para cada acción correctiva. No debemos crear la oportunidad para que la gente comience a ‘pasar la pelota a otros’, por ejemplo: “Yo pensé que Bruno lo iba a hacer”. El análisis de causa-raíz debe producir un número de acciones correctivas. Estas deben implantarse tan pronto como sea posible. Es importante que tengamos un mecanismo que nos permita rastrear la implementación de las acciones correctivas. Este mecanismo debe estar asignado a una persona para cada acción correctiva, y debe incluir una línea de tiempo clara para su conclusión. Esto permite evaluar su progreso.
Aseguremos el seguimiento a cada acción correctiva, revisemos en conjunto con el responsable individual, para asegurar que se está realizando progreso.
Recomendaciones:
- Otorgar la responsabilidad de una solución a un individuo, no a un grupo o departamento.
- Asignar una fecha compromiso para cada acción correctiva.
- Apoyar al personal en su esfuerzo para implantar las acciones correctivas.
- Medir el éxito de las acciones correctivas
Cuantificando el éxito de nuestros esfuerzos, demostraremos de manera inequívoca el valor del análisis de causa-raíz ¿Cuánto tiempo muerto evitamos? ¿Cuánto dinero ahorramos? Midamos el impacto de nuestro análisis de causa-raíz y sus subsecuentes acciones correctivas.
Hablando en cifras (En términos de incrementar la producción, disminución del tiempo muerto, reducción de producto no conforme o ahorro de dinero) seremos capaces de demostrar el éxito de nuestras acciones. Después de todo, esas medidas son frecuentemente la principal razón por la cual iniciamos un análisis de causa-raíz, son tangibles y rápidas de entender por la alta dirección.
Muchas empresas ‘tropiezan’ cuando se trata de la medición de cualquier cambio que las acciones correctivas han engendrado. Este paso es muy importante. Comprobando el éxito de las acciones correctivas, se obtiene mayor credibilidad en el proceso de investigación y futuras investigaciones tendrán aún más apoyo de la alta dirección.
Recomendaciones:
- Identificar cuáles son los indicadores clave de desempeño utilizados para medir el éxito.
- Utilizar información del “Antes” y “Después”.
- Anuncia el resultado
Demostrando cuál ha sido el aporte a la organización, hará más fácil la incorporación de la gente correcta en el equipo de investigación la siguiente ocasión. Publiquemos el reporte del análisis de causa-raíz y promueve los resultados alcanzados. Como hemos visto, este proceso requiere una inversión significativa de tiempo y recursos, para ayudar a que estos recursos estén disponibles en los posteriores análisis de causa-raíz, es importante que los resultados positivos de la investigación sean anunciados a la comunidad laboral.
La promoción de los resultados permitirá un mayor soporte de la alta dirección al proceso de análisis de causa-raíz, y el proceso por sí mismo obtendrá la aprobación y soporte de nuestros colegas. El compartir el reporte ayudará a que la unidad de negocio aprenda de los incidentes/accidentes que se han presentado. El compartir los hallazgos, permite construir conocimiento colectivo en la compañía.
Recomendaciones:
- Coloca los resultados en un póster en una posición prominente.
- Comparte el reporte completo con el personal relevante.
- Comparte información con la comunidad laboral.
- Cuantifica el éxito de manera que sea fácil para otros entenderlo.
En Conclusión
Como pudimos observar, el proceso de los 5 ¿Por qué? en algunos casos, es posible que no nos permita obtener la causa-raíz en un incidente/accidente. Nos hemos permitido percatar que necesitamos ir más profundo, y que es importante darle estructura a la investigación. Esto ayudará a garantizar la consistencia (Y desempeño) de los resultados. También observamos, que la planeación y preparación son claves para la implantación de un análisis de causa-raíz exitoso y así iniciar las correspondientes acciones correctivas.
Para evitar el “Juego de la culpa” y realmente llegar al fondo de las desviaciones dentro de nuestra organización, deberíamos considerar el seguir los pasos descritos líneas arriba.
Importante aviso:
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